คำถามที่คนถามบ่อยเรื่อง Co-Payment ในประกันสุขภาพ: ตอบทุกข้อสงสัย

หลายคนส่งคำถามมาปรึกษาเรื่องประกันสุขภาพ โดยเฉพาะข้อกังวลเรื่อง Co payment ขออนุญาติสรุปที่เจอบ่อยๆ มาแชร์ให้กันนะครับ เผื่อจะคลายกังวลได้บ้าง

❓ติด Co Payment แล้วจะติดไปตลอดไปชีวิตมั้ย?

➡️มีการรีวิวยอดเคลมตามการเคลมจริงตามรอบปีกรมธรรม์ (12 เดือน) ติดแล้วไม่ได้ติดไปตลอดไป มีการปลดล็อคทุกปี ถ้าหลุดเงื่อนไข

❓กรมธรรม์เก่าโดนด้วยมั้ย

➡️ไม่ครับโดนครับ นอกจากกรมธรรม์นั้นมีเงื่อนไข Co payment มาตั้งแต่แรก

❓ถ้าโดนเงื่อนไข Co payment ในปีต่ออายุ แล้วโชคร้าย มีผ่าตัดในปีนั้นพอดี ซึ่งค่าใช้จ่ายน่าจะเกิน 400% ของเบี้ย จะโดน Co payment ในปีถัดไปมั้ย

➡️ข้อนี้ขอแยกเป็น 2 กรณีนะครับ

1. ผ่าตัด และโรคร้ายแรงจะไม่คิดคำนวณในการนับเบี้ย ว่าถึงจุดที่เข้าเงื่อนไข Co payment หรือยัง

2.แต่ถ้าโดนเงื่อนไข Co payment แล้วในปีใดปีหนึ่ง ค่าใช้จ่ายทุกหมวด (ตาราง 1-13 หมวดความคุ้มครอง) จะโดนร่วมจ่ายหมด ทั้งการผ่าตัด และโรคร้ายแรง

ขอยกเป็นตัวอย่างเคสครับ

ปี 2669 : นางสาวซู มีการเคลม จ่ายเบี้ยประกันสุขภาพปีละ 20,000 บาท มีSimple Disease เกิน 3 ครั้ง ต่อปี และค่าใช้จ่ายในการเคลม Simplease disease ทั้งปี คือ 100,000 ซึ่งเกิน 200% ของเบี้ย

ปีถัดไป 2570 นางสาวซูจะโดน CO payment 30% เนื่องจากเข้าเงื่อนไข เคลม Simple Disease เกิน 200% และจำนวนครั้งมากกว่า 3

ปี 2570 นางสาวซูโชคร้าย มีการผ่าตัดใหญ่ 3 ครั้ง ค่าใช้จ่ายทั้งหมด 200,000 บาท ซึ่งเกิน ค่าเบี้ยไปแล้ว 1000% นอกจากนี้ ไม่มีการเคลมอื่นๆ เลย ในเคสนี้ ซูต้องจ่ายเอง 30% (รวมทั้งหมด 60,000 บาท) และบริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 140,000 บาท ในปีนั้น

ปีถัดไป 2571 นางสาวซูจะถูกปลดล็อค Co payment เพราะการผ่าตัดใหญ่ จะไม่คิดรวมในการคิดเคลมสะสม Co payment ถึงแม้จะเคลมเกินไปแล้ว 1000%

❓โดน Co payment ไปกรมธรรม์นึง เอาอีกกรมธรรม์ หรือสวัสดิการมาช่วยได้มั้ย

➡️เงื่อนไข Co payment จะติดเป็นเล่มๆ เป็นกรมธรรม์ไป แยกสัญญาใคร สัญญามัน ถ้าโดนเล่มไหน สามารถเอาเล่มอื่น หรือสวัสดิการอื่น (ประกันกลุ่ม /เบิกตรงหน่วยงาน…)มาเสริมได้ตามเงื่อนไขครับ

❓จะรู้ได้ไงว่าเคลมไปแล้วเท่าไหร่ จะได้ Monitor ยอดเคลม ว่ามีสิทโดน Co payment มั้ย

➡️ด้วยความที่เรื่องนี้ค่อนข้างใหม่ ตอนนี้แต่ละค่ายน่าจะกำลัง Set internal process ของตัวเอง ถ้าไงรออัพเดท จากแต่ละค่ายครับ

❓.ถ้าแบบประกันที่มีค่ารับผิดชอบส่วนแรก แล้วยังเจอ co payment ต่ออีก

➡️ต้องจ่ายส่วน Deductible ก่อน แล้วส่วนที่เหลือ ก็คิด Co payment ตามสัดส่วนครับ

❓ถ้ามีการปรับสัญญาระหว่างทาง เช่น เพิ่ม / ลดความคุ้มครอง /ปรับลดความรับผิดชอบส่วนแรก จะติดเงื่อนไข Co payment มั้ย 📩โดยหลักการ การปรับสัญญาระหว่างทาง ถือว่าเป็นการทำเงื่อนไขใหม่ และถือว่าต้องรับเงื่อนใน ณ วันนั้นๆ เช่น ปรับหลัง มีนา 68 ก็จะเป็นเงื่อนไขในตอนนั้น ซึ่งก็จะมี Co payment แนบท้ายมาครับ

ทั้งนี้รายละเอียด อาจจะมีแตกต่างกันปลีกย่อยในแต่ละค่าย แต่ละเจ้าครับ

หวังว่าจะตอบข้อสงสัยได้ในระดับนึงนะครับ ถ้าใครมีคำถามเพิ่มอื่นๆ สามารถเม้นต์ หรือสอบถาม ผมจะได้หาข้อมูลแล้วมาแชร์ให้อ่านกันต่อครับ🔁